Después de un accidente de tráfico, la aseguradora puede presentar una oferta motivada de indemnización. Antes de aceptarla debe comprobarse si incluye correctamente las lesiones temporales, las secuelas, los gastos, la pérdida de ingresos y las demás consecuencias del accidente.
Que una oferta se denomine «motivada» no significa que su importe sea necesariamente correcto. La aseguradora debe explicar cómo ha realizado la valoración y aportar la documentación utilizada para que la persona perjudicada pueda decidir si acepta o rechaza la propuesta.
¿Qué es una oferta motivada?
La oferta motivada es la propuesta formal de indemnización que realiza la aseguradora cuando considera acreditada la responsabilidad y puede cuantificar los daños derivados del accidente.
No debe limitarse a comunicar una cantidad total. Tiene que explicar de forma desglosada qué conceptos se incluyen, cómo se han calculado y qué informes sirven de fundamento a la valoración.
En una reclamación por lesiones, la oferta puede comprender:
- Lesiones temporales.
- Intervenciones quirúrgicas.
- Secuelas físicas o psicológicas.
- Perjuicio estético.
- Pérdida de calidad de vida.
- Gastos relacionados con el accidente.
- Lucro cesante y pérdida de ingresos.
- Daños materiales.
¿Cuándo debe presentar la oferta la aseguradora?
La aseguradora dispone de tres meses desde la recepción de la reclamación previa para presentar una oferta motivada cuando la responsabilidad esté acreditada y el daño pueda cuantificarse.
Este plazo no comienza necesariamente el día del accidente. Para que la obligación de responder quede correctamente activada debe haberse presentado una reclamación formal con la información necesaria para identificar el siniestro, a las personas implicadas y los daños reclamados.
Conviene poder demostrar la fecha en la que la aseguradora recibió la reclamación. Por eso debe utilizarse un medio que permita acreditar su contenido y recepción.
¿Qué ocurre si las lesiones todavía no están estabilizadas?
En accidentes con lesiones importantes puede no ser posible calcular la indemnización definitiva dentro de los tres primeros meses. La persona lesionada puede continuar en tratamiento, pendiente de una operación o sin conocer todavía las secuelas permanentes.
Cuando el daño no pueda cuantificarse completamente, la aseguradora debe emitir una respuesta motivada explicando las razones que impiden presentar una oferta definitiva.
La respuesta debe hacer referencia a los posibles pagos a cuenta y contener el compromiso de presentar una oferta cuando sea posible valorar los daños. La entidad debe informar motivadamente sobre la evolución del expediente cada dos meses hasta que formule la oferta.
No debe cerrarse definitivamente una reclamación mientras se desconozca la evolución de las lesiones o las secuelas que permanecerán.
¿Qué debe incluir una oferta motivada?
La oferta debe proporcionar información suficiente para comprobar cómo se ha obtenido la cantidad propuesta.
Entre otros elementos, debe incluir:
- Una propuesta concreta de indemnización.
- La valoración separada de los daños personales y materiales.
- El desglose de los diferentes conceptos indemnizatorios.
- Los cálculos realizados conforme al Baremo de Tráfico.
- Los documentos e informes utilizados para valorar los daños.
- El informe médico pericial definitivo en reclamaciones por lesiones.
- La identificación de los informes en los que se basa la cuantificación.
Una comunicación que únicamente indique una cantidad sin explicar su cálculo puede no cumplir adecuadamente las exigencias legales de una oferta motivada.
Qué debe revisarse antes de aceptar
El periodo de recuperación
Debe comprobarse que se hayan incluido todos los días transcurridos desde el accidente hasta la curación o estabilización de las lesiones.
También debe revisarse la clasificación asignada a cada periodo. Los días de perjuicio básico, moderado, grave o muy grave tienen una valoración diferente.
Los días indemnizables no coinciden necesariamente con los días de baja laboral. El criterio relevante es la pérdida de autonomía y la limitación de las actividades habituales.
Las intervenciones quirúrgicas
Las operaciones derivadas del accidente reciben una valoración específica. Debe comprobarse que se hayan incluido todas las intervenciones y que su valoración se corresponda con sus características y complejidad.
Las secuelas
La oferta debe recoger las limitaciones que permanecen después de la estabilización. No basta con revisar el diagnóstico: debe analizarse cómo afecta cada lesión a la movilidad, la fuerza, el dolor, la capacidad funcional y la vida cotidiana.
También deben comprobarse posibles secuelas psicológicas, neurológicas o sensoriales que puedan haberse omitido.
El perjuicio estético
Las cicatrices, deformidades y demás alteraciones visibles se valoran de forma independiente de las secuelas funcionales.
Una cicatriz puede generar un perjuicio estético aunque no limite el movimiento. Si además produce una limitación funcional, ambas consecuencias deben estudiarse separadamente.
La pérdida de calidad de vida
La puntuación médica de las secuelas puede no reflejar todo el impacto del accidente. Cuando las limitaciones dificultan el trabajo, el deporte, el cuidado de la familia, el ocio o la autonomía personal, puede existir un perjuicio adicional por pérdida de calidad de vida.
Los gastos
Deben revisarse los gastos médicos, farmacéuticos, de rehabilitación, desplazamiento, asistencia y demás desembolsos necesarios derivados del accidente.
Para reclamarlos es necesario conservar las facturas, justificantes de pago, prescripciones e informes que permitan acreditar su relación con las lesiones.
La pérdida de ingresos
Si la baja o las secuelas han reducido los ingresos, debe comprobarse si la oferta incluye correctamente el perjuicio económico.
La prestación por incapacidad temporal puede no cubrir toda la remuneración habitual. En trabajadores autónomos, profesionales con retribución variable o personas con una reducción permanente de su capacidad laboral, el cálculo requiere un análisis específico.
Errores frecuentes en las ofertas de indemnización
Entre los problemas que pueden detectarse se encuentran:
- Un periodo de recuperación más corto que el acreditado.
- La clasificación de todos los días como perjuicio básico.
- La omisión de intervenciones quirúrgicas.
- Una puntuación insuficiente de las secuelas.
- La ausencia de secuelas psicológicas o estéticas.
- La falta de valoración de la pérdida de calidad de vida.
- Gastos no incluidos o insuficientemente calculados.
- La omisión de ingresos dejados de percibir.
- La utilización de documentación médica incompleta.
- La falta de desglose de la cantidad ofrecida.
¿Es obligatorio aceptar la oferta?
No. La persona perjudicada puede aceptar la oferta, rechazarla o solicitar una revisión cuando considere que la valoración es incompleta o insuficiente.
La aseguradora no puede condicionar el pago de la cantidad ofrecida a la renuncia del perjudicado a ejercer futuras acciones. No obstante, debe revisarse cuidadosamente cualquier finiquito, acuerdo transaccional o documento de renuncia que se presente para firmar.
La aceptación de una cantidad y la firma de un acuerdo de cierre pueden tener consecuencias diferentes. No deben confundirse el cobro de una cantidad ofrecida y la renuncia expresa a continuar reclamando.
¿Qué ocurre después de aceptar?
Una vez aceptada la oferta, la aseguradora debe satisfacer la cantidad ofrecida dentro del plazo legal. Si no efectúa el pago en cinco días, pueden generarse intereses de demora.
Antes de firmar cualquier documento debe comprobarse si el pago se realiza como indemnización definitiva, como pago parcial o como anticipo a cuenta de una futura valoración.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo?
La disconformidad debe apoyarse en documentación que permita justificar una valoración diferente.
Según las circunstancias, puede resultar necesario:
- Solicitar el desglose completo de la oferta.
- Revisar el informe médico pericial de la aseguradora.
- Aportar informes médicos que no se hayan considerado.
- Obtener una valoración médica pericial complementaria.
- Acreditar gastos y pérdidas económicas omitidos.
- Presentar una reclamación revisada y fundamentada.
- Acudir a un medio adecuado de solución de controversias.
- Ejercer la reclamación judicial cuando resulte necesario.
La diferencia entre dos valoraciones no se resuelve únicamente discutiendo la cantidad final. Es necesario identificar qué días, secuelas, gastos o perjuicios se han calculado de forma distinta.
¿Qué es una respuesta motivada?
La respuesta motivada es la comunicación que emite la aseguradora cuando rechaza la reclamación o todavía no puede presentar una oferta definitiva.
Debe explicar de forma detallada las razones de la negativa o los motivos que impiden cuantificar el daño. En reclamaciones por lesiones debe acompañarse de la documentación y los informes médicos en los que se apoye la decisión.
Una respuesta motivada no equivale a una oferta de indemnización ni cierra automáticamente la reclamación.
¿Puede la aseguradora tardar indefinidamente?
No. Si todavía no puede cuantificar el daño, debe explicar la situación y mantener informada a la persona perjudicada. Cuando la falta de oferta dentro del plazo legal no esté justificada o sea imputable a la aseguradora, pueden devengarse intereses de demora.
También es importante controlar los plazos de prescripción de la reclamación. Las negociaciones informales o una llamada telefónica no deben considerarse suficientes para proteger el derecho a reclamar.
Documentación necesaria para revisar una oferta
Antes de tomar una decisión conviene reunir:
- La oferta o respuesta motivada completa.
- El informe médico pericial de la aseguradora.
- Los informes de urgencias y hospitalización.
- Las pruebas diagnósticas y los informes de especialistas.
- Los informes quirúrgicos y de rehabilitación.
- El documento de estabilización de las lesiones.
- Los partes de baja y alta laboral.
- Las facturas y justificantes de gastos.
- Las nóminas y demás documentos económicos.
- Las fotografías de lesiones, cicatrices y daños.
- La reclamación previa enviada a la aseguradora.
Una oferta debe revisarse concepto por concepto
La cantidad total no permite saber por sí sola si una indemnización es adecuada. La revisión debe comparar los informes médicos y económicos con cada una de las partidas incluidas en la oferta.
En accidentes con secuelas, incapacidad laboral, perjuicio estético o pérdida de autonomía, una omisión puede modificar de forma importante el resultado final.
Antes de aceptar debe comprobarse que las lesiones estén estabilizadas, que la documentación sea completa y que todas las consecuencias del accidente hayan sido valoradas separadamente.
Fuentes: Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor y Reglamento del seguro obligatorio de responsabilidad civil.
